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第10节 骨盆与髋臼骨折（第3页）

单纯骨盆环骨折的患儿保守治疗效果很好。

先行短期卧床治疗后，再逐渐负重，直到患者可以安全和独立地扶拐行走。

无移位的骨折愈合很快，但在移位的骨折可能发生愈合延迟。

尾骨骨折由于有很多解剖变异，有时X线片难以确诊，当尾骨处有明显压痛时可以临床诊断，保守治疗和对症处理包括坐在垫圈上直到症状消失。

Ⅲ型骨折合并其他骨关节损伤多于前两型骨折，需仔细检查。

4.Ⅳ型（骨盆环破裂骨折）

骨盆环破裂骨折包括双侧耻骨支骨折，即所谓的骑跨损伤；双环骨折或破裂（如耻骨支骨折和骶髂关节的分离）；骨盆环前方结构和髋臼部分的骨折（图18-32）。

图18-32Ⅳ型骨盆骨折

Ⅳ型骨折合并泌尿生殖系统、腹腔脏器、神经系统损伤以及其他部位骨折常见，文献报道死亡率可以达到13%。

骑跨损伤包括双侧耻骨上下支的骨折，或者耻骨联合分离连同一侧耻骨上下支的骨折，通常发生在由高处坠下骑跨于物体之上或发生在侧方挤压损伤之后。

合并泌尿生殖系损伤可以高达20%。

治疗的一般原则是以卧床休息为主。

轻度屈曲髋关节以放松腹肌，因腹肌有使骨折再移位的倾向。

此外，还应轻度外展髋关节以防止内收肌紧张。

卧床持续时间应当根据骨折移位的程度和疼痛的程度，多数患儿需要2～3周。

当患儿有明显的血流动力学不稳定时，需要急诊行骨盆外固定架固定，以减少骨盆容积和压塞静脉出血。

对垂直和旋转损伤导致不稳定的骨盆骨折，前方挤压型损伤造成骨盆后方有移位的骨折或骶髂关节分离者，既往采用骨盆吊带和骨牵引的保守治疗。

近年来由于成人骨盆骨折治疗的进展，切开复位和内固定也已经用于儿童，取得了满意的临床效果。

侧方挤压型损伤导致骨盆环前方骨折和部分骶髂关节损伤（前方的韧带损伤但后方韧带保持完整），骨盆为旋转不稳定但垂直方向是稳定的，治疗为卧床休息6～8周，然后再逐渐进行负重。

对有移位的侧方挤压型骨折，可以进行切开复位和内固定。

孟氏骨折（图18-33），是骨盆半盆结构完全破坏的垂直剪切力损伤和垂直移位，临床表现为肢体长度不等和骨折的垂直和旋转不稳定。

在年幼的儿童，可以通过2～3周皮肤或骨牵引来纠正垂直移位，然后行髋人字石膏裤固定。

10岁以上的儿童，经牵引复位骨盆之后再经皮固定骶髂关节，前方可以通过外固定架做固定。

图18-33Malgaigne型骨折

5.应用骨盆外固定架的指征与技术

使用外固定架的指征是：①有明显的血流动力学不稳定，输血和输液后效果不明显。

骨盆外固定架可以减少骨盆的容量以压迫静脉出血。

如果在急诊室情况危急，血流动力学不稳定情况非常严重，可以临时将床单缠绕在患者骨盆周围并舒适地绑紧。

②骨盆前环移位伴有后方旋转和垂直不稳定的骨折。

这种情况下，应当结合使用稳定后方损伤的内固定。

由于髂骨翼由外向内倾斜，因此钻头和固定针的方向应当与垂线呈约30°角由外向内进入，避免穿透内侧皮质。

在髂前上棘处做一横行的小切口，横行切口可以使固定针在复位时沿切口方向滑动。

先用电钻钻孔，然后使用T形手柄拧入固定针，保持其在骨盆的内外侧皮质之间拧入。

固定针的螺纹部分应当全部进入较厚的髂骨翼前方。